船舶免許 各種お申込み

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    1級小型船舶操縦士免許

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    • 令和

    2級小型船舶操縦士免許

    コース名*

    実技日

    • 令和

    特殊小型船舶操縦士(水上オートバイ)

    コース名

    実技講習

    • 令和

    (2級→1級)

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